PLANO DE SAÚDE E AS DOENÇAS AUTO IMUNES
Para diagnóstico das doenças auto imunes e crônicas, tem sido muito comum negativas de operadoras de planos de saúde em realizar alguns tipos de exames e procedimentos médicos de valores mais elevados.
A justificativa, geralmente, é no sentido de que não seriam devidas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Diante disto, torna-se indispensável a análise do contrato – normalmente de adesão –, a fim de se constatar possível existência de qualquer tipo de ressalva a determinadas doenças, que estariam excluídas da cobertura do plano de saúde.
Caso não haja exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária.
A consequência é que o contratante do plano de saúde, diante desse tipo de situação, vê-se impossibilitado de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas.
Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem.
Até mesmo porque a lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, constando rol exemplificativo.
É certo que o rol de procedimentos da ANS, não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas.
Nesse sentido, a lei 9.656/98, que trata dos planos privados de saúde, é expressa em estabelecer, como exigência mínima de tais contratos, a previsão de cobertura “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica”, conforme se observa na redação dada pela MP 2.177-44, de 2001.
Importante ressaltar, o fornecimento do exame é acessório do principal – o diagnóstico – sem o qual se tornaria inócuo o tratamento, cabendo somente ao médico, exímio conhecedor da patologia, ministrar os meios mais adequados ao caso.
Portanto, não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura a exame destinado a completar o diagnóstico e precisar a evolução de doença cujo tratamento tem cobertura prevista vez que, do contrário, estaria autorizada a determinar o tratamento a que será submetido o consumidor.
Não se duvida que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer quais patologias não são cobertas pelo seguro e inserir tal previsão no instrumento contratual. No entanto, não lhes cabe eleger os tipos de exames ou de tratamentos que lhes sejam mais convenientes.
Limitações desse tipo devem ser coibidas, pois constituem práticas eivadas de ilegalidade, baseadas no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor.
Ainda que houvesse cláusula expressa prevendo a exclusão de cobertura para procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol da ANS, seria nula de pleno direito, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor: “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (.) IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.
Afirma-se isto porque tal cláusula implicaria em se suprimir procedimentos que podem ser mais adequados ao controle ou cura da enfermidade, desnaturando o próprio objetivo do contrato de prestação de serviço de saúde.
Além disso, considerando o quadro clínico do paciente contratante, e diante da justificativa médica apresentada ao caso, restando nítida a necessidade de tratamento, a conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana poderá ensejar reparação por danos morais.
Não bastasse todo o sofrimento pelo qual vem passando, ainda ter que suportar o descaso da operadora de plano de saúde, que resolve negar autorização para realização de exame em razão de (in)conveniente interpretação de resoluções da ANS, aumenta sobremaneira o sofrimento
Impossível imaginar que alguém sofrendo com uma doença grave não se sinta moralmente abalado ao procurar uma clínica para realizar um exame de importância ímpar e tê-lo negado por um ato de negligência contratual perpetrada pelo plano de saúde.
Recentemente houve uma decisão em que uma criança de cinco anos, que sofre de uma doença autoimune grave, conseguiu na Justiça o direito de receber do plano de saúde um medicamento de alto custo que havia sido negado pela empresa. Além disso, a ré deverá pagar uma indenização de R$ 3 mil por danos morais. Segundo o Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO), empresa Sul América Serviços de Saúde S/A negou a cobertura do tratamento à criança, que sofre de púrpura trombocitopênica idiopática. Diante disso, a mãe precisou ajuizar ação judicial.
Cada caixa de Rituximabe (Mabthera), com duas injeções, pode custar até R$ 3 mil. Segundo o médico especialista que acompanha a paciente, ela precisa de uma dose por semana, por quatro semanas. O laudo clínico informou ainda, que a menina mantém contagem de plaquetas abaixo de 30 mil/mm³ de sangue, enquanto uma pessoa saudável tem 150 mil/mm³. Dessa forma, de acordo com o especialista, a baixa contagem de plaquetas pode causar sangramentos intensos e levar o enfermo a óbito.
Segundo a juíza da comarca de Paranaiguara, Maria Clara Merheb Gonçalves Andrade, “O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que as operadoras de plano de saúde podem estabelecer contratualmente as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser realizado, assim como entende por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial para assegurar a vida e a saúde do paciente, ainda que domiciliar”. A magistrada reiterou ser abusiva a recusa da seguradora em autorizar tratamento prescrito por médico especialista.
Na defesa, o plano Sul América alegou que o medicamento requerido não atende a Diretriz de Utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão, no entanto, considerou que “o rol de procedimentos indicado pela ANS tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento médico indicado não constar na lista não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo, devendo observar a indicação médica, com a finalidade de preservar a vida do paciente”.
Portanto, caso você seja portador de alguma doença auto imune ou qualquer outra doença crônica, procure orientação jurídica em caso de negativa do plano de saúde para custear tratamento ou exame.